如何寫狀紙~~~費用繳了但不知怎麼寫 - 安全駕駛

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我因為酒駕出車禍
酒測有過,而且沒有撞到人
但是法院判我違反安全駕駛罰我一萬塊
我繳了,但是法官說繳完要我寫狀紙附上收據
我不知道怎麼寫耶!有人可以教我嗎?
Update:
用電腦打字就可以了嗎?
Update 2:
那寫完之後是用信封裝嗎?外面要寫什麼?

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Rae avatarRae2010-02-23
您好:
謹供參考...
民事繳納罰款呈報狀
案號: 年度 字第 號 承辦股別: 股
繳納罰款金額:新台幣壹萬元整
呈報人:000 住址:00000000000
為違反安全駕駛罰款一萬塊事:
呈報人因違反安全駕駛罰款新台幣一萬元整..業已繳納.檢呈請查收
謹狀
00地方法院 公鑒
附件:收據乙只..
具狀人:000
中華民國 年 月 日